天津中誉修建工程有限公司“1.2”高处坠落殒命事故视察报告

2024年1月2日6时03分左右，，，，，
，在临港新片区PDC1-0103单位(105社区)I02-01地块、I03-01地块项目(I02-01地块)项目工地上爆发一起高处坠落事故，，，，，
，造成1人殒命。。。。

事故爆发后，，，，，
，凭证《中华人民共和国清静生产法》《生产清静事故报告和视察处理条例》（国务院令第493号）等相关执律例则的要求，，，，，
，以及浦东新区人民政府的授权，，，，，
，由浦东新区应急治理局（以下简称“区应急治理局”）牵头，，，，，
，会同上海市公安局浦东分局、浦东新区市场监视治理局、浦东新区总工会、中国（上海）自由商业试验区临港新片区管委会，，，，，
，并约请浦东新区监察委员会、上海市临港新片区都会建设交通运输事务中心派员组成视察组。。。。视察组通过现场勘查、视察取证、手艺判断、综合剖析等，，，，，
，查明晰事故爆发的原因，，，，，
，认定了事故的性子，，，，，
，提出了对有关责任职员、责任单位的处理建媾和提防步伐。。。。现将情形报告如下：

一、事故基本情形

（一）事故相关单位情形

1.中铁诺德（上海）都会建设生长有限公司（以下简称“中铁诺德公司”），，，，，
，曾用名上海诺昇都会建设生长有限公司：建设于2022年04月13日；；；；；统一社会信用代码：91310000MA7MP0H47W；；；；；住所：中国（上海）自由商业试验区临港新片区丽正途1628号4幢1-2层；；；；；法定代表人：孙懿；；；；；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；；；；；谋划规模：允许项目：房地产开发谋划。。。。（依法须经批准的项目，，，，，
，经相关部分批准后方可开展谋划活动，，，，，
，详细谋划项目以相关部分批准文件或允许证件为准）一般项目：工程治理服务；；；；；商业综合体治理服务。。。。（除依法须经批准的项目外，，，，，
，凭营业执照依法自主开展谋划活动）。。。。

2.中铁装配式修建科技有限公司（以下简称“中铁装配公司”）：建设于2010年06月01日；；；；；统一社会信用代码：91110111556891793M；；；；；住所：北京市房山区长阳镇葫芦垡万兴路86-5号1幢；；；；；法定代表人：单国权；；；；；公司类型：有限责任公司（法人独资）；；；；；谋划规模：手艺推广；；；；；工程治理服务；；；；；施工总承包；；；；；专业承包；；；；；销售修建质料、装饰质料、工艺美术品、机械装备、日用杂货等；；；；；中铁装配公司持有修建工程施工总承包壹级的修建业企业资质证书，，，，，
，证书编号D111106974及修建装修装饰专业承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级等的修建业企业资质证书，，，，，
，证书编号D211110154。。。。同时持有清静生产允许证；；；；；编号:（京）JZ安许证字[2022]135867。。。。

3.天津中誉修建工程有限公司（以下简称“中誉公司”）：建设于2018年03月12日；；；；；统一社会信用代码：91120110MA06AFN98J；；；；；住所：天津市东丽区军粮城工业园区腾飞路3号A座392室；；；；；法定代表人：秦月龙；；；；；公司类型：有限责任公司；；；；；谋划规模：允许项目：建设工程施工；；；；；住宅室内装饰装修；；；；；施工专业作业；；；；；修建物拆除作业（爆破作业除外）。。。。（依法须经批准的项目，，，，，
，经相关部分批准后方可开展谋划活动，，，，，
，详细谋划项目以相关部分批准文件或允许证件为准）一般项目：金属门窗施工；；；；；修建物清洁服务；；；；；土石方工程施工等。。。。中誉公司持有修建工程施工总承包二级、模板脚手架专业承包不分品级、防水防腐保温工程专业承包二级、修建装修装饰工程专业承包一级等的修建业企业资质证书；；；；；证书编号:D212038699。。。。同时持有清静生产允许证；；；；；编号:（津）JZ安许证字[2018]006811。。。。

4.上海高科工程咨询监理有限公司（以下简称“高科公司”）：建设于1996年10月17日；；；；；统一社会信用代码：913101176306297435；；；；；住所：上海市崇明区横沙乡富民支路58号1515室（上海恒泰经济开发区）；；；；；法定代表人：冯剑青；；；；；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；；；；；谋划规模：建设工程监理服务与手艺咨询，，，，，
，建设工程招投标署理。。。。建设工程造价咨询等，，，，，
，持有资质品级为衡宇修建工程监理甲级、市政公用工程监理甲级的工程监理综合资质证书，，，，，
，可肩负所有专业工程种别建设工程项目的工程监理营业，，，，，
，证书编号:E131002263。。。。

（二）相关条约情形

1.中铁诺德公司与中铁装配公司签署有《建设工程施工条约》，，，，，
，工程名称：临港新片区PDC1-0103单位（105社区）I02-01、I03-01地块（除桩基）工程；；；；；工程内容：占地84914.5㎡，，，，，
，总修建面积为300725.30㎡，，，，，
，地上修建面积约为210269.30㎡，，，，，
，地下室面积约90456㎡（上述手艺经济指标为暂定，，，，，
，详细以最终批复的妄想文件为准，，，，，
，详见图纸及清单）。。。。妄想开完工日期：2022年9月20日至2025年5月29日。。。。

双方随条约签署有《清静生产责任协议书》，，，，，
，明确了双方的清静生产治理职责。。。。

2.中铁装配公司与中誉公司签署有《临港105地块I02精装修工程一标段建设工程专业分包条约》，，，，，
，工程名称：临港105地块I02精装修工程一标段；；；；；专业分包规模：图纸规模内I02精装修工程一标段（1#、2#、8#、9#、10#、16#、17#）等，，，，，
，详见条约清单；；；；；进退场日期：2023年8月21日至2024年2月20日。。。。

双方随条约签署有《建设工程清静生产、文明施工治理协议书》，，，，，
，明确了双方的清静生产治理职责。。。。

3.中铁诺德公司与高科公司签署有《委托监理条约》，，，，，
，项目名称：临港新片区PDC1-0103单位（105社区）I02-01、I03-01地块项目。。。。项目规模：总用地面积约为84914.5平方米，，，，，
，总修建面积为309034.23平方米。。。。建设内容主要包括商品房、公用租赁房、商业、配套用房等。。。。

（三）事故相关职员情形

1.李辉，，，，，
，男，，，，，
，53岁，，，，，
，江苏启东人，，，，，
，中誉公司泥工班组认真人。。。。

2.徐其俊，，，，，
，男，，，，，
，56岁，，，，，
，江苏射阳人，，，，，
，中誉公司工人，，，，，
，认真工地装修质料搬运。。。。

3.陈永菊，，，，，
，女，，，，，
，49岁，，，，，
，贵州关岭人，，，，，
，中誉公司电梯操作工，，，，，
，持有修建施工升降机司机操作资格证，，，，，
，认真8#楼西侧室内电梯升降操作。。。。

4.葛振辉，，，，，
，男，，，，，
，58岁，，，，，
，江苏启东人，，，，，
，中誉公司新进工人。。。。

二、事故爆发经由和救援情形

2024年1月1日晚，，，，，
，徐其俊因要加班搬运装修质料，，，，，
，就向陈永菊索要了8#楼西侧单位室内电梯按钮面板罩锁钥匙在加班时升降电梯使用。。。。1月2日5时53分，，，，，
，徐其俊打卡进入工地来到8#楼，，，，，
，并升降电梯将其他一同进入工地的工人送至差别楼层。。。。6时01分，，，，，
，李辉带着新进工人葛振辉来到8#楼并让葛振辉在门厅外期待，，，，，
，自己则翻开电梯1层层门并进入。。。。6时03分，，，，，
，陈永菊进入工地来到8#楼，，，，，
，联系徐其俊要求送还了钥匙。。。。在门厅外期待许久的葛振辉无法联系到李辉，，，，，
，就向陈永菊等人求助资助寻找。。。。陈永菊等人也未能联系上李辉，，，，，
，遂向项目部报告，，，，，
，项目部发感职员一起寻找。。。。7时55分，，，，，
，李辉被发明倒在8#楼西侧负一层电梯井坑内，，，，，
，现场职员将其抬出，，，，，
，并拨打了“120”，，，，，
，“120”职员加入后宣布李辉已殒命。。。。

三、勘探视察及判断情形

（一）现场勘探情形

图1 事发明场位置图

1.事故现场位于项目工地8号楼西单位一楼门厅入口室内电梯处。。。。该幢楼宇门厅入口面朝北，，，，，
，门厅还未举行装修，，，，，
，电梯位置无照明设施。。。。一层电梯入口位于门厅右前侧，，，，，
，一层地面距电梯井坑底部高度为6.75米（见图1）。。。。

图2 电梯按钮罩锁               图3 电梯内部情形

2.电梯轿厢内满铺有；；；；；び媒汉夏景，，，，，
，电梯楼层操作按钮外有一个自制面板罩锁（见图2）。。。。电梯轿厢角落里有浅易操作台，，，，，
，地面上留有一把塑料扫帚（见图3）。。。。

（二）清静治理情形

1.中誉公司提供了《天津中誉修建工程有限公司精装修工程清静生产治理制度和清静操作规程》，，，，，
，其中清静治理制度章节划定要求“对所有进场的职工、工人举行一次入场清静教育及针对工种清静操作规则的教育，，，，，
，建设工人个人清静教育卡片。。。。需持证上岗的特殊工种工人都必需经由培训考试，，，，，
，取得有关部分揭晓的及格证书后方可上岗。。。。各施工班组天天上班前，，，，，
，由施工班组长做好班前清静施工教育”。。。。清静施工管控步伐章节明确需强化清静教育和坚持清静检查，，，，，
，要求落实入场三级教育、经常性教育、班前活动清静教育、特殊岗位清静教育；；；；；由项目清静部组织举行日常清静检查、周按期检查，，，，，
，每个月由项目司理组织对施工现场举行清静专项检查。。。。

中誉公司提供了李辉、陈永菊等人的作业职员清静治理档案，，，，，
，档案包括有劳动条约、进场须知、三级清静教育挂号表、工人清静生产责任状、审核试卷、各工种清静手艺交底等。。。。进场须知内容中明确见告非专业人士严禁私自动用用电装备、机械装备；；；；；中誉公司对陈永菊举行了施工升降机司机清静交底，，，，，
，但内容均为室外升降电梯，，，，，
，未针对室内电梯操作举行清静交底，，，，，
，未明确专人认真操作、钥匙保管等治理要求。。。。

中誉公司提供了各班组长及现场施工职员日常清静教育纪录、项目部清静聚会纪录、各班组清静手艺交底表、项目部（月）清静文明巡查纪录和班前教育影像等质料。。。。

2.中誉公司提供了《上海临港新片区PDC1-0103单位（105社区）I02-01地块（一标段）项目精装修施工组织设计》，，，，，
，经中誉公司内部审核后上报给总包单位及监理单位审核通事后实验。。。。该方案“主要施工机械装备投入妄想”章节的笔直运输步伐及施工方案内容明确“笔直运输分阶段主要思量室外施工升降机和室内电梯两种形式。。。。在室内电梯未验收之前，，，，，
，接纳室外施工升降机的笔直运输方式，，，，，
，等室内电梯验收完成，，，，，
，电梯办理移交我司，，，，，
，我司派专业资质职员开室内电梯并看守，，，，，
，包管电梯笔直运输”，，，，，
，在质料的笔直运输方案章节明确“在夜间质料搬运的历程中，，，，，
，项目部将指派施工员值班统筹安排质料搬运，，，，，
，对劳动力、质料、搬运方式、中小型搬运装备、后勤包管、清静等做一个周全的安排”。。。。

中誉公司提供了由中铁诺德公司、昆山迅菱电梯工程有限公司（电梯装置单位）、中铁装配公司及中誉公司于2023年12月5日签署的四方电梯暂时使用协议书，，，，，
，协议书明确电梯使用历程中应派持有《电梯司机操作证》的专人看守，，，，，
，中誉公司安排了陈永菊举行电梯运行操作和治理。。。。经视察，，，，，
，1月1日，，，，，
，李辉安排徐其俊加班举行8号楼装修质料搬运前，，，，，
，未向中誉公司相关职员报备工人加班情形，，，，，
，中誉公司施工治理不到位，，，，，
，未统筹协调电梯操作工、现场工人等人举行夜间质料搬运。。。。当日徐其俊向陈永菊索要8号楼西侧电梯面板钥匙用来操作电梯，，，，，
，加班竣事后也未实时送还钥匙。。。。越日徐其俊进入工地后自行再次操作电梯举行工人运送。。。。事发后现场职员整理李辉遗物时，，，，，
，发明其携带的一串钥匙中有一把通用的电梯维修三角钥匙，，，，，
，中誉公司未实时发明非专人操作电梯和李辉私配维修钥匙的行为。。。。

3.中铁装配公司提供了《中铁装配式修建科技有限公司清静生产责任制》《中铁装配式修建科技有限公司工程项目清静、质量基础治理事情标准化实验细则（试行）》等，，，，，
，实验细则明确了清静质量治理组织机构及职员配备、清静包管系统、清静生产目的、清静生产治理制度等，，，，，
，其中清静生产治理制度章节包括有《清静生产教育培训制度》《清静生产检查制度》《施工现场机械装备治理制度》等内容。。。。

其中《清静生产教育培训制度》要求“项目治理职员和进入施工现场的作业职员均应接受清静生产教育培训”，，，，，
，中铁装配公司提供了对李辉、徐其俊等人举行清静教育和手艺交底纪录。。。。

《清静生产检查制度》划定项目司理、清静员等要组织开展种种按期检查、日常巡查、专项检查及装备设施清静验收检查等，，，，，
，中铁装配公司提供有临港105地块项目周检查纪录、消防清静专项检查纪录、“元旦”节前清静检查纪录等检查质料，，，，，
，同时提供了对中誉公司开具的事情联系单、违约扣款通知单、处分见告单等。。。。

4.高科公司提供了《监理清静治理制度》，，，，，
，包括了清静监理责任制度、清静手艺步伐审查制度、清静检查、清静物质磨练制度等详细内容。。。。同时提供了临港105地块项目月度清静检查纪录、上海市建设工程单位总监（总监代表）带班生产情形纪录表等检查质料，，，，，
，推行了日常清静监理事情。。。。

（三）死伤者判断情形

1.复旦大学遗体磨练发明：右肩枢纽活动异常；；；；；右侧肋骨多发骨折；；；；；双侧胸腔积血；；；；；右肘枢纽活动异常；；；；；右腕枢纽畸形；；；；；全身多处擦挫伤。。。。综合剖析以为，，，，，
，李辉死因切合胸部闭合性损伤。。。。

2.上海市公安局浦东分局于2024年1月3日出具的《住民殒命确认书》形貌殒命原由于胸部闭合性损伤。。。。

（四）手艺勘查剖析

事故视察组约请特种装备专家举行现场勘查和手艺剖析，，，，，
，综合剖析意见如下：

1.涉事电梯于2023年11月30日举行磨练，，，，，
，结论为及格，，，，，
，切合GB/T7588.1-2020《电梯制造与装置清静规范 第一部分：旅客电梯和载货电梯》的划定要求。。。。

2.涉事职员在现场使用电梯的历程中，，，，，
，清静意识缺失，，，，，
，违规操作，，，，，
，私自用三角钥匙开启一层层门，，，，，
，导致坠落事故的爆发。。。。

（五）综合剖析

经现场勘查和视察取证，，，，，
，连系专家手艺剖析综合判断：事发时，，，，，
，徐其俊正操作电梯运送工人上楼，，，，，
，电梯轿厢未处于一层。。。。李辉违规使用三角钥匙翻开电梯一层层门，，，，，
，未确认电梯轿厢位置情形下进入电梯，，，，，
，失足踩空导致事故爆发。。。。

四、职员伤亡和直接经济损失情形

（一）殒命职员情形

李辉，，，，，
，男，，，，，
，53岁，，，，，
，江苏启东人，，，，，
，天誉公司泥工班组长。。。。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失共270万元。。。。

五、事故爆发原因和事故性子

（一）事故爆发的原因

1.直接原因

李辉清静意识淡漠，，，，，
，缺乏电梯使用知识，，，，，
，违规使用三角钥匙翻开电梯一层层门，，，，，
，未确认电梯轿厢位置情形下进入电梯，，，，，
，失足踩空导致事故爆发。。。。

2.间接原因

中誉公司清静教育不到位，，，，，
，未对室内电梯操作工举行针对性清静教育交底；；；；；电梯治理不到位，，，，，
，未落实电梯专人治理要求，，，，，
，未严酷做到专人操作；；；；；施工安排不到位，，，，，
，未凭证施工方案统筹落实安排职员举行夜间质料搬运事情。。。。

（二）事故性子

经事故视察组认定，，，，，
，“1.2”高处坠落殒命事故是一起一般品级的生产清静责任事故。。。。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.李辉，，，，，
，天誉公司泥工班组长，，，，，
，清静意识淡漠，，，，，
，缺乏电梯使用知识，，，，，
，违规使用三角钥匙翻开电梯一层层门，，，，，
，未确认电梯轿厢位置情形下进入电梯，，，，，
，失足踩空直接导致事故爆发，，，，，
，对事故爆发负有直接责任，，，，，
，鉴于其已在事故中殒命，，，，，
，不再追究其行政责任。。。。

2.陈永菊，，，，，
，中誉公司电梯操作工，，，，，
，未严酷遵守电梯专人操作要求，，，，，
，随意将电梯面板罩锁钥匙交给加班工人让其操作电梯，，，，，
，对事故爆发负有责任，，，，，
，建议中誉公司凭证公司规章制度予以处理。。。。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

中誉公司清静教育不到位，，，，，
，未对室内电梯操作工举行针对性清静教育交底。。。。电梯治理不到位，，，，，
，未落实电梯专人治理要求，，，，，
，未严酷做到专人操作。。。。施工安排不到位，，，，，
，未凭证施工方案统筹落实安排职员举行夜间质料搬运事情，，，，，
，违反了《中华人民共和国清静生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的划定，，，，，
，对事故的爆发负有责任，，，，，
，建议区应急治理局依法予以行政处分。。。。

七、整改提防步伐建议

中誉公司要进一步增强从业职员的清静教育和手艺交底，，，，，
，强化从业职员的清静生产意识，，，，，
，严酷落实各岗位职责，，，，，
，榨取非专职职员操作电梯。。。。要增强施工历程治理，，，，，
，严酷凭证施工方案落实加班时代相关职员的统筹安排，，，，，
，并增强施工现场的清静检查和职员治理，，，，，
，实时发明和阻止作业职员的违章行为，，，，，
，确保清静生产，，，，，
，预防和阻止此类事故再次爆发。。。。